Atrofia muscular espinhal (AME): O que é, diagnóstico e tratamento

A atrofia muscular espinhal (AME) é uma condição genética que torna os músculos mais fracos e causa problemas de movimento.

É uma condição séria que piora com o tempo, mas existem tratamentos para ajudar a controlar os sintomas.

O que é a atrofia muscular espinhal?

A AME é um distúrbio neuromuscular degenerativo de origem genética, caracterizado pela perda dos neurônios motores (células nervosas especializadas) da medula espinhal e do tronco cerebral, causando atrofia dos músculos esqueléticos prejudicando os movimentos.

É uma doença rara que apresenta um padrão de herança autossômico recessivo, com uma incidência aproximada de 1 a cada 6 mil a 1 a cada 10 mil nascidos vivos, sendo a causa herdada mais comum de morte infantil. Por ser uma doença autossômica, afeta ambos os sexos de forma igual.

O que são neurônios motores?

Os neurônios motores são as células que controlam as atividades musculares essenciais como andar, falar, engolir e respirar. Eles ligam a medula espinhal aos músculos do corpo.

O que causa a AME?

Os genes SMN1 (survival motor neuron gene 1) e o SMN2 (survival motor neuron gene 2), ambos localizados no cromossomo 5q13, são responsáveis por produzir uma proteína importante para a manutenção de neurônios motores, chamada de proteína de sobrevivência do neurônio motor ou proteína SMN. Sem a quantidade adequada da proteína SMN, os neurônios motores morrem. Como são eles os responsáveis pelo controle da atividade muscular, a sua morte leva à fraqueza muscular, perda progressiva dos movimentos e até à paralisia.

A maior parte da proteína SMN produzida é codificada pelo gene SMN1 e as mutações nesse gene, que em sua maioria são deleções, determinam o desenvolvimento e a gravidade da AME.

Apesar de o gene SMN2 também codificar a proteína de sobrevivência do neurônio motor, ele é responsável por uma pequena fração da proteína total necessária. Portanto, sua produção é insuficiente para garantir a função adequada do neurônio motor na falta do produto do gene SMN1.

Quais são os sintomas?

Os sintomas da doença são decorrentes da degeneração progressiva dos neurônios motores. Esses neurônios são responsáveis por conduzir impulsos nervosos para os músculos e a degeneração neuronal causa fraqueza e atrofia muscular.

Quais são os tipos de AME?

Existem diferentes formas de AME e um amplo espectro de quão grave crianças e adultos podem ser afetados.

A atrofia muscular espinhal é classificada de maneira mais completa em 5 tipos (0, I, II, III e IV), de acordo com a idade em que os sintomas se desenvolvem e a sua gravidade. Nos casos mais graves (tipos 0 e I), problemas motores e respiratórios se desenvolvem já nos primeiros meses de vida.

Vale lembrar que, atualmente, em função do surgimento de tratamentos com medicamentos capazes de mudar o curso da doença, tem ocorrido uma transformação em relação à “classificação original” dos pacientes. Por exemplo, pacientes AME Tipo 1 que iniciam o tratamento cedo têm apresentado resposta excelente ao tratamento medicamentoso, e passam a conseguir sentar sem apoio – o que seria impossível dentro do curso natural da doença. Então, para estes pacientes, muitas vezes as suas necessidades poderão se aproximar daquelas de pacientes AME Tipo 2.

Descrição dos tipos de AME:

Tipo 0 – Forma pré-natal, também conhecida como Tipo 1A: Os sintomas aparecem ainda durante a gestação, como a baixa movimentação fetal. Os bebês já nascem com fraqueza muscular, insuficiência respiratória grave e defeitos cardíacos. Costumam não resistir além do primeiro mês.

Tipo 1 – Forma infantil grave (também conhecida como doença de Werding-Hoffman): Os sintomas aparecem antes do sexto mês de vida. As crianças mais gravemente afetadas terão movimento reduzido e encurtamento crônico de músculos ou tendões (contraturas). Outras crianças podem apresentar sintomas como redução do tônus muscular, falta de reflexos tendinosos, espasmos, anormalidades esqueléticas e problemas para engolir, o que leva a engasgos frequentes. A criança pode precisar de auxílio para respirar (suporte de ventilação) normalmente antes de completar um ano de vida. Geralmente não conseguem sustentar o pescoço e não atingem o marco motor de sentar sem apoio. Devido à hipotonia, é comum ficar na postura de “perna de sapinho”. Sem tratamento, muitas crianças afetadas morrem antes dos 2 anos de idade.

Tipo 2 – Forma intermediária: O início dos sintomas e da fraqueza muscular ocorre entre os 6 e os 18 meses de vida. A criança consegue sentar sem apoio, porém, é incapaz de ficar em pé ou andar sem ajuda. Ela também pode apresentar dificuldades respiratórias em graus variados e problemas de deglutição, mas em menor grau do que no Tipo I. Ao longo de seu desenvolvimento, podem surgir anomalias esqueléticas como escoliose, deslocamento de quadril e deformidades articulares. Sem tratamento, a expectativa de vida é reduzida, mas a maioria dos indivíduos vive até a adolescência ou início da idade adulta.

Tipo 3 – Forma juvenil moderada (também conhecida como doença de Kugelberg-Welander): O surgimento dos sintomas acontece após os 18 meses de vida. Os pacientes apresentam capacidade de ficar em pé e andar, mas devido à progressão da doença podem perder essa habilidade ao longo da vida. As pernas são mais gravemente afetadas do que os braços. Outras complicações podem incluir curvatura da coluna vertebral, contraturas e infecções respiratórias. Com o tratamento, a maioria dos indivíduos pode ter uma expectativa de vida média.

Tipo 4 – Forma adulta: Tem início após os 21 anos de idade e o paciente apresenta fraqueza muscular leve a moderada predominantemente nos membros inferiores, causando dificuldade para andar.

Como a AME é diagnosticada?

O único exame capaz de confirmar a AME é o teste genético. Se o paciente tiver sintomas clínicos que indicam suspeita de AME, deve-se fazer diretamente o teste genético.

Os exames genéticos identificam mutações ou deleções nos genes SMN1 e SMN2. A análise desses genes pode identificar os tipos de AME além de revelar se a pessoa é portadora (o que é importante para o planejamento familiar). Se os genes SMN1 e SMN2 não estão alterados, existem painéis que avaliam alterações em genes diferentes que também podem acusar outros tipos de atrofias musculares. Entretanto, vale ressaltar que a maioria dos casos de AME são causadas por alterações nos genes SMN1 e SMN2.

Antigamente, era comum a solicitação, por parte do médico, de exames como a eletroneuromiografia e a biópsia muscular. Porém, esses exames não são capazes de fechar o diagnóstico de AME além de serem desconfortáveis para as crianças.

Como é o tratamento?

Não há cura completa para a AME. O tratamento consiste em controlar os sintomas e prevenir complicações.

Fisioterapia, terapia ocupacional e reabilitação podem ajudar a melhorar a postura, prevenir a imobilidade articular, diminuir a fraqueza e a atrofia muscular. Exercícios de alongamento e fortalecimento podem ajudar a reduzir contraturas e aumentar a amplitude de movimento. Alguns indivíduos precisam de terapias adicionais para ajudar com dificuldades de fala e deglutição. Dispositivos auxiliares como suportes ou órteses, sintetizadores de fala e cadeiras de rodas podem ser úteis para melhorar a independência do paciente.

Também é importante cuidar da nutrição adequada do paciente. As pessoas que não conseguem mastigar ou engolir podem precisar de sondas para alimentação. A ventilação não invasiva à noite pode melhorar a respiração durante o sono. Alguns indivíduos também podem necessitar de ventilação assistida durante o dia devido à fraqueza muscular no pescoço, garganta e tórax.

Quanto aos medicamentos, o FDA (Food and Drug Administration) dos EUA aprovou três tratamentos:

• O Nusinersen (Spinraza™) como o primeiro medicamento aprovado para tratar crianças e adultos com AME. A droga é projetada para aumentar a produção da proteína SMN, que é crítica para a manutenção dos neurônios motores.
• A terapia gênica Onasemnogene abeparovec-xioi (Zolgensma ™) para crianças com menos de dois anos de idade que têm AME de início infantil. Em termos simples, um vírus modificado fornece um gene SMN humano totalmente funcional aos neurônios motores, o que, por sua vez, melhora o movimento, a função e a sobrevivência dos músculos.
• O Risdiplam (Evrysdi), medicamento administrado por via oral, para tratar pacientes com idade igual ou superior a dois meses com SMA.

Cada medicamento tem uma característica diferente e é o médico que indicará qual é mais adequado para cada caso. No Brasil, tais medicamentos já são aprovados pela ANVISA.

Considerações finais:

Quando antes os diagnósticos das AMEs forem realizados, maiores as chances da melhoria da qualidade de vida para o paciente. Tanto pelas terapias de apoio como pelo uso de medicamentos. A identificação de familiares portadores também é importante para que o geneticista faça o aconselhamento genético referente ao planejamento familiar. Para esses casos, a Dasa Genômica oferece exames genéticos que podem auxiliar no diagnóstico da AME.